To światełko na końcu tunelu, to badanie kolonoskopowe, które powinieneś zrobić!
Kilka tygodni temu natknęłam się na dwa artykuły, opublikowane w październiku dzień po dniu w serwisie internetowym CNN. Obydwa poświęcone są omówieniu wyników rozpoczętego kilkanaście lat temu projektu naukowego, którego celem było zmierzenie statystyczne skuteczności populacyjnych profilaktycznych przesiewowych badań w kierunku raka jelita grubego metodą kolonoskopii. Od razu uprzedzę, że w obu artykułach najciekawsze dla mnie nie było same opublikowanie rezultatów tych badań – choć zaskakujących – a zderzenie praktyk profilaktyki nowotworów jelita grubego stosowanych w Europie i Stanach Zjednoczonych.
Profilaktyka raka jelita grubego
Od kilku już dekad we wszystkich rozwiniętych krajach kolonoskopia jest zalecaną i dominującą formą badań przesiewowych. Nigdy jednak, jak się teraz dowiedziałam, nie przeprowadzono kompleksowych badań na temat jej społecznej skuteczności w ograniczaniu zachorowań i zgonów na raka jelita grubego. Przyglądano się oczywiście wiele razy grupom osób chorych na ten typ nowotworu, ale robiono to retrospektywnie, tzn. zbierano wiedzę o przeszłości tych osób, pytając w kwestionariuszach, czy dana osoba przechodziła wcześniej badanie kolonoskopowe. Na podstawie takich badań w Stanach Zjednoczonych oszacowano, że profilaktyka raka jelita grubego oparta na kolonoskopii ogranicza liczbę zachorowań na raka jelita grubego nawet o 70% i o ponad 80% ryzyko zgonu z powodu tej choroby
Tę lukę we właściwej ocenie skuteczności w walce z tym typem nowotworu miał nadrobić rozpoczęty w 2009 r. projekt Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC). W badaniu uczestniczyło 84 tys. osób, w wieku powyżej 45 lat z Polski, Norwegii oraz Szwecji, z których żadna nie miała wcześniej badania kolonoskopowego. Z tej grupy 28 tys. osób zostało losowo zaproszonych na takie badanie. Z zaproszenia skorzystało prawie 12 tys. osób. Wskaźnik uczestnictwa wynosił więc jedynie 40% (60 % w Norwegii 40% w Szwecji i 33,0% w Polsce). Całą grupę przez kilkanaście lat obserwowano pod kątem rozwoju choroby, jej wczesnego rozpoznania i zapobiegania jej pojawieniu się poprzez usuwania ryzykownych zmian w trakcie badania.
Wyniki studiów NordICC zostały ukazały się na początku października (tutaj) i natychmiast stały się przedmiotem debaty, której częścią są dwa artykuły, o których wspominam na początku. Korzyści bowiem w walce ze społecznym problemem jakim jest rak jelita grubego w tak zdefiniowanym badaniu okazały się rozczarowujące. W omówieniu badania stwierdzono, że przesiewowa kolonoskopia w obserwowanej w grupie zaproszonych na badania osób obniżyła ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w okresie 10 lat jedynie o 18% w stosunku do osób nie zaproszonych na nie. Nie zaobserwowano jednocześnie istotnego zmniejszenia ryzyka zgonu spowodowanego tą chorobą.
Kolonoskopia i jej miejsce w powszechnej świadomości
Oczywiście decydujące dla wyników efektywności tego rodzaju badań przesiewowych jest przede wszystkim sposób zdefiniowania próby. Profilaktyczna skuteczność kolonoskopii jest tutaj mierzona w relacji do całej grupy zaproszonych na nią, a nie w stosunku do liczby osób, które faktycznie przez to badanie przeszły. Przypomnę, że 60% wytypowanych osób nie skorzystało z tego zaproszenia. W skorygowanej analizie wyników, czyli zawężonej jedynie do osób, które poddały się badaniu wykazano, że kolonoskopia zmniejsza częstość występowania raka jelita grubego o 31% i ryzyko zgonu związanego z tym nowotworem o 50%. Te wyniki prezentują tylko nieco niższą skuteczność niż dotychczasowe oceny efektywności kolonoskopii. Celem tych studiów nie było jednak zbadanie, jakie korzyści daje kolonoskopia jako taka, lecz jakie jest jej miejsce w powszechnej świadomości i jak bardzo, jako społeczeństwo, chcemy z tego niewątpliwie skutecznego badania korzystać. Z tej właśnie perspektywy wydajność diagnostyczna kolonoskopii okazała się, przynajmniej w tych trzech europejskich krajach, znikoma. I z tej właśnie perspektyw społecznego wykorzystania musimy stwierdzić, że efektywność kolonoskopii jest stosunkowo niska. Przesiewowe badania profilaktyczne są bowiem skuteczne dopiero wtedy, kiedy przynoszą wymierny skutek społeczny.
Amerykańskie osiągnięcia programów profilaktycznych
Artykuły o którym wspominam na początku są w całości poświęcone omówieniu tych rezultatów i podejmują próbę ich wyjaśnienia. Przede wszystkim zestawia się je z amerykańskimi osiągnięciami programów profilaktycznych w kierunku wychwytywania raka jelita grubego. Wielką różnicą pomiędzy krajami w których przeprowadzono badania a Stanami Zjednoczonymi jest właśnie powszechność badania kolonoskopowe o i nie chodzi tu o jego nieograniczoną dostępność, ale o to jak głęboko zakorzeniona jest już świadomość konieczności korzystania z niego. Muszę się przyznać, że właśnie te informacje zaskoczyły mnie najbardziej. Nie miałam świadomości, jak bardzo powszechne są badania przesiewowe w Stanach Zjednoczonych. Okazuje się, że w tym kraju, który kojarzy nam się z ogromnymi nierównościami społecznymi, przejawiającymi się bardzo ograniczonym dostępem do dobrodziejstw cywilizacyjnych, przede wszystkim edukacji i właśnie medycyny, ponad 80 % społeczeństwa po 50 r. życia poddaje się, któremuś z badań przesiewowych w kierunku wychwycenia raka jelita grubego, a rocznie wykonuje się 15 mln kolonoskopii!!! Przypomnę, że projekcie NordICC poddało się badaniu jedynie 33% zaproszonych Polaków, ale mówimy tu o osobach, które otrzymały na nie imienne zaproszenie. Nasza codzienność, to jak się szacuje jedynie 17%. W placówkach finansowanych przez NFZ wykonuje się mniej niż 100 tys. badań kolonoskopowych.
Skąd się bierze taka powszechność kolonoskopii w Ameryce?
Osoby, autorytety medyczne wypowiadające się w obu artykułach zwracają uwagę na dwie najważniejsze czynniki. Sprawa pierwsza to kwestia mówienia bez wstydu o chorobie i oczywiście polityki zdrowotnej państwa. W Stanach Zjednoczonych duże środki są kierowane na informowanie o chorobie i sposobach walki z nią. Najważniejsza jest jednak powszechna otwartość w mówieniu tak o badaniu kolonoskopowym, jak i samej raku jelita grubego. Powszechnie znana jest historia jednej z największych postaci amerykańskiej popkultury Farrah Fawcett. W 2000 r. gwiazda amerykańskiego dziennikarstwa, Katie Couric poddała się kolonoskopii przed kamerami telewizyjnymi. W tym roku (2022) podobnie otwarcie do kolonskopii podeszli dwaj znani aktorzy Ryan Reynolds i Rob McElhenne. W Europie, na pewno w Polsce rak jelita grubego i kolonoskopia są ciągle tematami tabu. Osoby, które przez to przeszły lub te, które zmagają się z tą chorobą wstydzą się mówić o tym otwarcie.
Drugą wielką różnicą pomiędzy praktyką europejską a amerykańską, której absolutnie nie byłam świadoma są warunki przeprowadzania tego zabiegu. W Stanach Zjednoczonych każda kolonoskopia wykonywana jest w znieczuleniu. W projekcie NORDICC kolonoskopie były wykonywane w przeważającej części bez tego ułatwienia. Tylko 22% uczestników przeszło przez to badanie w komfortowy sposób (11% w Norwegii, 23% w Polsce, 46% w Szwecji). To oczywiście bardzo duża różnica. Wiele osób kojarzy więc to badanie z bólem i jest to główny powód dla którego albo z niego całkowicie rezygnują albo przekładają „na później”
Brak komfortu przechodzenia przez to badanie ma też swój skutek w samych jego rezultatach. Przypomnę, że zadaniem kolonoskopii jest nie tylko zidentyfikowanie choroby na wczesnym etapie, ale również usunięcie zmian, które w czasie mogą zmienić się w chorobę nowotworową. Lekarz przeprowadzający badanie działający pod presją bólu pacjenta wykonuje je mimowolnie szybciej niż gdyby wykonywał je w sytuacji znieczulenia. Może to mieć swoje konsekwencje w ogólnej skuteczności tego badania, przede wszystkim w liczbie usuniętych zmian.
Rak jelita grubego to jeden z tych nowotworów, którego rozwojowi najłatwiej jest zapobiec!
Na koniec muszę podkreślić, że Rak jelita grubego to jeden z tych nowotworów, którego rozwojowi najłatwiej jest zapobiec. Wystarczy regularne, w cyklu 10 letnim wykonywanie badania kolonoskopijne. To najlepsze, najwięcej zmieniające badanie profilaktyczne jelita grubego. W Polsce uruchomiono właśnie, powszechny program badań kolonoskopowych dla osób, które przekroczyły 50 r. życia. Na badanie można zapisać się bez skierowania i jest ono wykonywane na życzenie ze znieczuleniem. Mam jednak obawę, że ciągle niewiele osób o tym słyszało i zbyt mało osób z tej możliwości skorzysta. Bez odpowiedniej akcji propagandowej, w której wzięłyby udział znane postaci z życia publicznego pozytywny skutek tego projekty może być bardzo ograniczony.
Piśmiennictwo
https://edition.cnn.com/2022/10/09/health/colonoscopy-cancer-death-study/index.html
